Retour sur la crise des urgences

Malgré le plan de refondation annoncé par la ministre Agnès Buzyn, une mobilisation croissante se propage dans toutes les régions, et appelle tous les services hospitaliers, les personnels “de la chaîne des secours” et tout le secteur du médico-social à rejoindre le mouvement[1].

Genèse d'une mobilisation qui dure et s'amplifie depuis 6 mois

Le mouvement de mobilisation des personnels de santé a commencé fin mars 2019, suite à une agression dans un service à l'Hôpital Saint-Antoine à Paris. Depuis, les infirmiers et aides-soignants initialement mobilisés ont été suivis par les personnels de santé des autres établissements de l'AP-HP puis par des urgentistes et des professionnels de santé partout sur le territoire français. Aujourd'hui, le Collectif Inter-Urgences (CIU) créé au début de la mobilisation pour porter l'amélioration des conditions de travail et d’accueil au sein des structures d’urgence recense 260 services d'urgences mobilisés, sur les 640 établissements dotés d'une structure d'urgence en France.

Carte des services d'urgence étant ou ayant été en grève et des services en soutien en France métropolitaine

Source : CIU, https://www.interurgences.fr/carte-de-france/

Si la mobilisation qui ne cesse de gagner en ampleur traduit l'exaspération actuelle des personnels de santé travaillant dans les services d'urgence des hôpitaux, elle met en lumière une situation déjà problématique depuis plusieurs années : la grève de ces derniers mois était même "prévisible" selon l’association Médecins du Monde qui, dans une tribune publiée dans Le Monde écrivait en juillet
« Ce mouvement, démarré à la mi-mars, fait écho à un profond malaise et à l’épuisement généralisé de ces femmes et hommes qui s’engagent depuis des années pour soigner l’ensemble de la population au sein de cette institution d’accueil ouverte vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept. Cette mobilisation est le reflet de la dégradation généralisée de l’accès à l’hôpital. »[2]
En effet, la saturation des services d'urgence ne date pas d'aujourd'hui et depuis plusieurs années déjà, certains d'entre eux se trouvent contraints de fermer temporairement l'été[3], tandis que des fermetures nocturnes sont envisagées pour d'autres, faute d'effectifs et en dépit des intérimaires sollicités. Comme l'ont pointé du doigt la DREES puis la Cour des Comptes, cette saturation est en partie due à la forte augmentation de la fréquentation des services d'urgence hospitaliers depuis deux décennies : depuis 1996, le nombre annuel de passages aux urgences est en moyenne en augmentation de 3,5 % chaque année et a ainsi augmenté de 93% entre 1996 et 2015, année où 20,3 millions de passages ont été enregistrés[4]. Dénoncée comme « difficilement soutenable à long terme » par le rapport de la commission des affaires sociales du Sénat déjà cité, cette situation est également déplorée par les personnels mobilisés et leurs soutiens : si les services d'urgence ont vu leur fréquentation doubler en vingt ans,
« Jamais les moyens financiers, structurels et humains [n'ont été] à la hauteur. Les soignants en sous-effectifs sont épuisés et ne peuvent plus assurer leur mission. Ils sont à bout physiquement et psychologiquement et ne trouvent plus de sens à leur travail au sein d’un système au bord de l’implosion. »[5]
 

 La "crise des urgences" : de quoi parle-t-on ?

Allant de pair avec le constat de la saturation des services, le manque de lits nourrit l’une des revendications majeures des personnels mobilisés : la demande d’une augmentation capacitaire, de l’arrêt de la fermeture de lits aval et de la création de lits « nécessaires à l’arrêt des hospitalisation brancards »[6]. En effet, la saturation des services ne peut se résumer à la seule « bobologie », d’ailleurs à relativiser selon le rapport de la commission des affaires sociales du Sénat. Selon Yonathan Freud, professeur à la Sorbonne et urgentiste à La Pitié-Salpêtrière, dans la mesure où le taux d’hospitalisation après consultation reste stable dans le temps (19% des patients étaient hospitalisés après leur passage aux urgences, contre 20% en 2014[7]), le nombre de malades à prendre en charge a bien presque doublé, et nombre d’entre eux nécessitent une prise en charge et souvent, un lit. Bien qu’il faille tenir compte de disparités existantes entre les territoires et les établissements, les lits sont ainsi décrits comme « pleins » :
« L’efficience a été le maître mot depuis quinze ans et les regroupements hospitaliers ont abouti à des fermetures massives de lits d’hospitalisation sans solution d’aval associée. [...] Il faut un moratoire sur la fermeture des lits ! »[8]
Face au trop faible nombre de lits, le personnel est décrit comme surmené et en sous-effectif, notamment en raison du manque d’attractivité de la profession. Les personnels mobilisés dénoncent donc le manque de moyens global et réclament :
  • une augmentation des effectifs (via notamment la stagiairisation de tous les contrats précaires et le rattrapage à hauteur des besoins remontés service par service), puisque le recours à des intérimaires ne suffit plus et que l’appui sur les paramédicaux proposé par Agnès Buzyn ne permettrait pas non plus de résoudre le problème vu leur « sous-effectif généralisé »[9],
  • une revalorisation des conditions de travail (à savoir 300€ nets mensuels d’augmentation de salaire pour tous, un meilleur accès à la formation et des engagements sur la qualité de vie au travail ou encore la suppression de la taxe sur les salaires sur les services non marchands demandée par une organisation syndicale).
Enfin, est également largement pointée du doigt l’organisation du système de santé : l’insuffisance de la prise en charge des soins non programmés par la médecine de ville est notamment décriée, alors que là aussi la démographie médicale ne permet pas de faire face aux besoins de la population dans beaucoup de territoires, tandis qu’à l’échelle des établissements hospitaliers, des défauts organisationnels sont également décriés.  

Quelles solutions pour remédier à cette crise qui met en danger soignants et soignés ?

Le plan de refondation proposé par le gouvernement est composé de plusieurs mesures financières d’urgence[10]. Est d’abord annoncée une indemnité forfaitaire de risque de 100 euros nets mensuels, versée à tous les personnels non médicaux affectés en permanence dans les services d’urgence et dans les SMUR. A cela s’ajoute le versement de crédits exceptionnels de 15 millions d’euros afin de renforcer le fonctionnement des urgences. 754 millions d’euros seront alloués sur les trois années à venir pour la réalisation des douze mesures pour la “refondation des urgences” qui complètent et accélèrent Ma Santé 2022. La mesure phare, inspirée du modèle danois, consiste en un service d’accès aux soins (SAS) à distance, accessible par téléphone et en ligne 24h/24 afin de réorienter les patients vers une consultation en ville, une téléconsultation, ou les urgences via l’envoi d’une ambulance[11]. Un renforcement de l’offre médicale sans rendez-vous en ville est également prévu, passant par la délégation de certains actes aux professionnels paramédicaux tels que les vaccinations effectuées par pharmaciens et les entorses prises en charge par les kinésithérapeutes. Le désengorgement doit en outre être permis par l’extension des compétences des infirmiers par un nouveau cursus. Les mesures annoncées assimilent les analyses du rapport “Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé” du Sénat en 2017[12]. Ainsi, la proportion de personnes âgées aux urgences vise à être contenue via des parcours de soins en urgence dédiés à cette population, via la généralisation des filières d’admission directe et la vidéo-assistance dans les Ehpad. L’implantation territoriale des services serait également améliorée grâce à la création de 50 nouvelles maisons médicales de garde dans les territoires où les services d’urgences sont saturés.  

Des mesures critiquées…

C’est avec prudence qu’ont été accueillies ces mesures. Si des avancées ont été reconnues par les syndicats et associations professionnelles, la déception se fait sentir parmi les grévistes. L’absence de financement de lits et d’effectifs représente la plus grande frustration des personnels, qui n’entrevoient pas non plus de réponse au manque de reconnaissance ressenti.
“Les propositions de la ministre de la Santé montrent au mieux une méconnaissance du problème, au pire un déni de la situation et surtout un grand mépris pour les personnels hospitaliers. Le mépris, c’est l’absence de reconnaissance morale (la parole, les conditions de travail) et financière (salaires sans rapport avec les responsabilités, pénibilité des horaires et du travail posté). [...] Nous ne nous résignons pas et continuerons à dire que pour améliorer les conditions de travail de l’ensemble des personnels et garantir la qualité des soins, il faut pour l’hôpital public : financer des lits y compris dans le social et médico-social, financer des effectifs, financer des salaires décents, redonner de l’autonomie et du temps avec une organisation du travail au service des soignés et respectueuse des soignants.”[13]
Deux éléments revendiqués par les grévistes ne trouvent donc pas de réponse dans la réponse du gouvernement :
  • L’absence d’annonce d’ouverture de lits d’aval pour soulager les services d’urgences
  • L’absence de revalorisation des métiers soignants, que ce soit sur les salaires (à l’exception de la prime de risque), les effectifs, ou les conditions de travail
 

…allant toutefois dans le bon sens

Bien que critiquées, ces annonces ont toutefois été saluées comme apportant une première réponse au malaise des urgences, notamment au niveau syndical. L’un des principaux syndicat national, par l’intermédiaire de son secrétaire général, indiquait ainsi qu’« On ne peut pas dire qu’il ne s’est rien passé [même s’il] manque beaucoup de choses, [en particulier] sur la reconnaissance professionnelle [et] la question des lits supplémentaires ». De la même manière, le président de l’association Samu-Urgences de France, François Braun salue des« mesures qui vont dans le bon sens pour sortir de cette crise », ou encore Agnès Ricard-Hibon, présidente de la Société française de médecine d’urgence indiquant que ces annonces sont « la preuve d’une volonté de faire une réforme en profondeur ».[14] Il en ressort néanmoins qu’auprès des acteurs du « terrain », ces annonces ne suffisent pas à calmer leur colère.  

Notre point de vue

La crise actuelle va au-delà de la simple question financière et est révélatrice de l’état de notre modèle de santé, plébiscité au niveau mondial, mais dont le modèle laisse percevoir ses failles. L’augmentation et le vieillissement de la population, dans une période de croissance faible (synonyme de faible augmentation de ressources pour le système social) doivent nous pousser à une véritable réflexion sur la manière dont nous voyons nos objectifs de prise en charge. La santé transite actuellement d’un traitement de spécialité vers une prise en charge multidisciplinaire et multi acteurs, dont les pouvoirs publics peinent encore à valoriser le fonctionnement. Bien entendu le gouvernement se devait de répondre à une crise d’une telle ampleur, et les mesures vont dans le bon sens, notamment via la hiérarchisation de la prise en charge, en se servant de tous les acteurs (premier contact du SAS, paramédicaux ou généralistes de ville, maisons médicales de garde, puis enfin l’hôpital) et en spécialisant un parcours sur un public vulnérable, les personnes âgées. Cependant, au regard de nombreux acteurs, ce plan ne suffira pas à résoudre la crise. Les personnels ne se sentent pas valorisés à la hauteur du « sacrifice » qu’ils font chaque jour, et la demande principale de l’ouverture de lits d’aval ne sera pas satisfaite, ONDAM oblige. Pourtant, la situation que nous vivons aujourd’hui est une occasion unique pour revoir de manière profonde à la fois la prise en charge des urgences, mais aussi par là même tout notre système de soins. Les urgences font partie de ces services publics qui, malgré des difficultés certaines, n’ont que rarement engagé des mouvements d’une telle ampleur. Cette situation ne doit donc pas être prise à la légère et doit amener une réponse ambitieuse. Une voie de compréhension, et donc de réponse, serait de s’interroger sur l’histoire des urgences en France[15]. L’hôpital fut premièrement organisé autour de spécialités, les urgences ayant vocation à être la porte d’entrée vers ces spécialités. Là où un médecin de service hospitalier tend à se sur-spécialiser sur une frange de son domaine afin de traiter la maladie donnée au mieux, l’urgentiste doit être polyvalent, pouvant agir sur des traumatismes lourds (accidents automobile…), des décompensations de patients malades, des crises relevant de la psychiatrie ou encore la difficile gestion de l’état de santé de la personne âgée dépendante. Bien qu’il existe aujourd’hui une spécialité de médecine d’urgence, nous pourrions concevoir l’accueil de ces services comme complétement séparé de la médecine hospitalière classique, en lui créant sa propre filière, à l’instar du SSR ou de la psychiatrie. Une prise en charge de l’indéterminé et de l’imprévisible : nous ne savons pas QUI viendra, à QUEL moment et POURQUOI. Ce détachement du MCO lui permettrait de disposer de son propre financement, de ses propres formations médicales et paramédicales, de ses propres lits d’aval n’excédant pas 72 heures, de son propre plateau technique disposant d’un nécessaire de première urgence, et de ses propres locaux (même si ceux-ci sont attachés à un hôpital « classique »), le tout dans une optique de valorisation de cette filière. De cette manière, l’hôpital pourra se recentrer sur ses missions de second niveau et de spécialité, et laisserait le soin à ces structures de gérer, localement, une prise en charge multidisciplinaire et imprévisible. Tout ceci doit être perçu dans l’optique de répondre à un besoin réel de la population, besoin qui n’ira pas en diminuant.   [1] Collectif Inter-urgences [2] Le Monde du 17/07/2019 [3] Les Echos du 20/08/2015 [4] Rapport d’information sénatorial numéro 685 du 26 juillet 2017 [5] Le Monde du 17/07/2019 [6] Collectif Inter-urgences [7] Le Monde du 14/06/2019 [8] Collectif Inter-urgences dans Libération du 8/09/2019 [9] Collectif Inter-urgences dans Libération du 8/09/2019 [10] Pacte de refondation des urgences du Ministère des Solidarités et de la Santé [11] Société Française de Médecine d’Urgence [12] Rapport d’information sénatorial numéro 685 du 26 juillet 2017 [13] Collectif Inter-urgences dans Libération du 8/09/2019 [14] France Bleu du 10/09/2019 [15] Voir France Culture du 11/09/2019   Tribune rédigée par Lambert Pottin, Manon Cousseau, Marion Fauvet et Aline Tran, publiée dans le magazine CRAPSLOG du mois d'octobre 2019 Credit photo : jesse orrico sur Unsplash