Les enjeux territoriaux de santé au prisme du mouvement des « gilets jaunes »

Initialement parti d’une réaction à une hausse du prix des carburants, et donc du coût des déplacements réalisés en véhicule individuel, le mouvement des gilets jaunes a pointé du doigt la question de la diminution progressive de l’offre de services publics de proximité (et par la même, de l’offre de soins) dans les territoires ruraux où la voiture est un moyen de transport incontournable[1]. A l’heure où le débat public porte sur la réduction des inégalités d’accès aux soins sous leur volet économique (100% Santé, Ma Santé 2022…), ce mouvement donne l’occasion de faire l’état du volet géographique de l’accès aux soins.

Début décembre 2018, la presse passait à la loupe les protestations plurielles des dénommés « oubliés de la République » (L’Express, 27 novembre), parmi lesquelles la dénonciation de la diminution de l’offre de services publics dans les territoires ruraux. En effet, si les manifestations des « gilets jaunes » avaient d’abord pour objet de réclamer l’annulation de la taxe carbone, elles ont progressivement vu leur mot d’ordre s’élargir au registre plus large de la justice sociale et englober du même coup la question des inégalités territoriales, à l’image des « gilets jaunes » ralliés à la mobilisation contre la fermeture d’une maternité au Blanc (Indre, à 60km soit 1h de trajet pour atteindre les maternités de Poitiers ou Châteauroux). Ce, à tel point que celle-ci a fini par devenir un thème prégnant du débat politique relatif au mouvement social, comme le notait Le Monde le 5 décembre[2] : « une petite musique récurrente dans le débat lie la colère des ‘gilets jaunes’ au déclassement supposé d’une France ‘périphérique’ privée d’accès aux services publics ». Cette thèse, que nous n’ambitionnons pas de chercher à confirmer ou à infirmer, soulève les enjeux plus larges de la question des inégalités sociales et spatiales qui se combinent sur le territoire français et qui comptent parmi elles les inégalités en matière de santé et d’accès aux soins.

Analyser les inégalités de santé au prisme des disparités sociales et spatiales

En 2000, l’OMS qualifiait le système français comme celui fournissant les meilleurs soins de santé généraux au monde. Les inégalités qui le caractérisaient déjà et constituaient de fait une zone d’ombre de cette évaluation n’ont pas eu tendance à régresser ces dernières années, si bien que la France est aujourd’hui l’un des pays européens où les inégalités face à la santé sont les plus accentuées[3]. En 2009-2013, un cadre masculin de 35 ans pouvait espérer vivre jusqu’à 84 ans, un ouvrier jusqu’à 77,6 ans, et cette espérance de vie n’avait pas la même qualité : l’espérance de vie sans incapacité à 35 ans d’un cadre s’élevait à 69 ans alors qu’elle ne s’élevait qu’à 59 ans pour un ouvrier[4].

Non seulement sociales, les inégalités face à la santé sont ancrées dans l’espace : à titre d’exemple, il existe de fortes disparités géographiques en termes de mortalité. Historiquement observées entre différentes régions, celles-ci sont désormais plus marquées par des oppositions entre centres urbains favorisés et périphéries rurales désavantagées, si bien que l’on observe de nets écarts de mortalité entre le centre de chaque département et leurs marges. De manière plus générale, les inégalités spatiales face à la santé concernent non seulement la mortalité mais aussi les états de santé, l’accès et les recours aux soins. Plus qu’elles ne traduisent un déterminisme géographique, elles résultent de véritables configurations socio-spatiales : les situations sanitaires sont dépendantes des mutations sociales, démographiques et économiques locales ainsi que des déséquilibres associés aux modes d’organisation territoriale tels les processus de ségrégation. Les difficultés de reconversion des bassins industriels, le déclin des petites et moyennes villes du centre de la France, les ségrégations urbaines et les capacités de développement constituent autant de déterminants des inégalités spatiales de santé.

À ce jour, les écarts entre zones urbaines centrales et zones rurales périphériques s’accentuent, à l’image des variations intra-urbaines des grandes villes[5]. A titre d’exemple, les populations des espaces ruraux « en dépeuplement »[6], lesquels sont moins favorisés encore que les espaces à dominante rurale, ont en moyenne un état de santé moins bon : l’espérance de vie y est moins élevée, la mortalité prématurée et la mortalité évitable liée au système de soins sont plus fortes que la moyenne. Si ces résultats s’expliquent en partie par les caractéristiques sociodémographiques des populations, ils sont à mettre en perspective avec l’offre de soins qui y est plus fragile.

L’état des « déserts médicaux », ou comment les inégalités en matière d’accès aux soins font écho au mouvement des « gilets jaunes »

Les conséquences du moindre accès aux soins sur la santé des populations a déjà été établi. A titre d’exemple, toute chose égale par ailleurs et dans les quartiers à faible densité médicale du Grand Paris, la probabilité d’avoir été dépisté du VIH de sa propre initiative au moins une fois au cours de sa vie était près de 2 fois plus importante quand le nombre de centres d’information et de dépistage accessibles en 20 minutes était élevé. En d’autres termes, une meilleure accessibilité aux centres de dépistage pourrait être un facteur favorisant le recours au dépistage volontaire du VIH dans les « déserts médicaux » franciliens.

Comme le souligne la DREES[7], l’accès aux soins se définit aujourd’hui moins comme une possibilité dont on jouit que comme l’absence d’obstacles entravant la possibilité de recours aux soins. Ces obstacles peuvent être de natures très diverses mais sont notamment regroupés autour de deux aspects : la dimension spatiale, envisagée sous l’angle de la répartition territoriale des professionnels de santé, et la dimension financière (reste à charge, dépassement d’honoraires).

L’expression de « désert médical », qui se rapporte justement à la dimension spatiale de l’accès aux soins, correspond à différentes situations selon les aspects à prendre en compte pour la définir : elle pourrait désigner le fait d’avoir un très faible accès aux médecins généralistes, de se trouver éloigné des urgences et de ne pas avoir de pharmacie à proximité mais aussi plus largement une situation où l’absence ou la très grande difficulté d’accès à plusieurs professions de santé (dentistes, gynécologues, radiologues, …) est ressentie par la population locale. Même si les définitions du « désert médical » sont nombreuses et complémentaires, les chiffres suivants s’accordent à révéler la disparité en termes d’accès aux soins sur le territoire français :

  • en moyenne en France, 300 médecins en activité pour 100 000 habitants ; mais des disparités fortes puisque cette part s’élève à 180 dans l’Eure contre 798 à Paris.
  • 13,6% de la population, soit plus d’1 résident français sur 8, connaît au moins une difficulté d’accès aux médecins généralistes, aux urgences ou aux pharmacies
  • les 10% des habitants des communes les mieux équipées ont une accessibilité à un médecin généraliste 3x plus forte, à un gynécologue 8x plus forte et à un pédiatre 14x plus forte que les 10% des habitants des communes les moins bien dotées (ces disparités d’accessibilité aux médecins généralistes étant davantage liées au type d’espace – commune urbaine ou rurale, située au centre d’un pôle ou en périphérie, … – qu’à la région)
  • 46 % des habitants des espaces ruraux isolés de l’influence des pôles urbains résident à plus de 30 minutes d’un service d’urgences ou d’un service mobile d’urgence et de réanimation ; c’est le cas de 13 % des habitants des petits et moyens pôles urbains, et de 5 % des habitants des couronnes urbaines de grands pôles ;

Figure 1: Répartition des habitants résidant dans une commune avec au moins une difficulté d’accès, selon les difficultés qu’ils cumulent.
Source : DREES, « Déserts médicaux : comment les définir ? Comment les mesurer ? », Population INSEE

De nombreuses initiatives déjà engagées pour corriger ces inégalités

Si l’état actuel de l’accès aux soins sur le territoire français est loin d’être idéal, il constitue néanmoins aujourd’hui un enjeu central des politiques de santé : comme le notait déjà en 2013 le dossier du CRAPSLOG consacré à la démographie médicale, la loi HPST de 2009 plaçait le « territoire » au centre du système de santé, donnant par la même un rôle majeur aux nouvelles Agences Régionales de Santé afin de répondre aux besoins de soins en fonction des caractéristiques de chaque territoire. Dans la même veine, les 54 mesures présentées fin 2018 par le président de la République pour le plan « Ma santé 2022 » prévoient notamment l’organisation de projets de santé de territoire ainsi que l’accompagnement de l’essor de la télémédecine et des Groupements Hospitaliers de Territoire afin d’offrir une meilleure réponse à la demande de soins à l’échelle locale. Si l’on peut déjà constater de nombreuses avancées réglementaires en matière d’accès aux soins, force est de reconnaître que le mouvement des « gilets jaunes » a donné une nouvelle actualité à la question, et ce à tel point que le président de la Fédération Hospitalière de France appelle le président de la République à l’intégrer au « grand débat national » annoncé en réponse au mouvement[8].

Pour YCE Partners, cabinet de conseil engagé auprès de ceux qui font l’avenir de la protection sociale, la réduction des inégalités d’accès aux soins passera certes par la poursuite des évolutions réglementaires (type contrats responsables, labellisation, ANI Santé, 100% Santé) et par une négociation sur les tarifs entre offreurs et financeurs de dispositifs médicaux / soins, mais pour ce qui concerne les inégalités géographiques, surtout par la mise en place de solutions de prise en charge intégrées aux contraintes & besoins des territoires : parcours de soins intégré au sein d’un bassin de vie, développement de la e-santé, offre de proximité pour des soins de base

Par Manon Cousseau et Antoine Caullet, consultants YCE Partners



[1] Comme le notait en 2017 le think thank « La Fabrique Écologique », « la population des territoires à faible densité est la plus motorisée. Le cadre de vie rend nécessaire la possession d’un, voire plusieurs, véhicule(s). Le taux de motorisation par personne y est supérieur à la moyenne, avec plus de 800 véhicules pour 1 000 adultes dans les zones rurales et périurbaines. On trouve également trois fois moins d’adultes sans permis en milieu rural en comparaison au milieu urbain dense et dix-sept fois moins de ménages sans aucune voiture. », in La Fabrique Écologique (2017), « Les territoires ruraux et périurbains, terres d’innovation pour la mobilité durable », note n°20.

[2] Cf. A. Sénécat, « ‘Gilets jaunes’ : France des villes contre France périphérique, une thèse simpliste », Le Monde, 5 décembre 2018. Disponible en ligne à https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2018/12/ 05/gilets-jaunes-france-des-villes-contre-france-peripherique-une-these-simpliste_5393021_4355770.html

[3] « La France est le pays où les inégalités sociales de mortalité et de santé sont les plus élevées en Europe occidentale », in T. Lang (2014) « Inégalités sociales de santé », Les Tribunes de la Santé, Presses de Sciences Po.

[4] T. Lang (2017), « Introduction générale » in DREES, Les inégalités sociales de santé, Actes du séminaire de recherche de la DREES 2015-2016.

[5] S. Rican & G. Salem (2009), « Inégalités spatiales de santé en France », in P.-L. Bras et al., Traité d’économie et de gestion de la santé, Presses de Sciences Po, « Hors collection ».

[6] G. Chevillard, J. Mousquès, V. Lucas-Gabrielli, Y. Bourgueil, S. Rican et G. Salem, « Dépeuplement rural et offre de soins de premiers recours : quelles réalités et quelles solutions ? », Espace populations sociétés. URL : http://journals.openedition.org/eps/6177 ; DOI : 10.4000/eps.6177

[7] DREES (2017), « Déserts médicaux : comment les définir ? Comment les mesurer ? », Les dossiers de la DREES, n°17.

[8] F. Valletoux (2018), président de la Fédération hospitalière de France, « Monsieur le président, n’oubliez pas la santé ! », Le Parisien édition du 16 décembre 2018, disponible sur : http://www.leparisien.fr/societe/ sante/monsieur-le-president-n-oubliez-pas-la-sante-16-12-2018-7969803.php