Reste à charge 0 / 100 % santé : quels impacts pour les assurés et leurs organismes complémentaires ?

 

L’une des mesures phare du candidat Emmanuel Macron concernant la santé était de favoriser l’accès aux soins en proposant des mesures visant à diminuer le renoncement aux soins. C’est tout l’enjeu des mesures portant sur le reste à charge 0, présentées par le président Emmanuel Macron lors du congrès de la Mutualité en juin dernier. Tel qu’annoncé, le « reste à charge zéro » doit permettre d’ici à 2021 le remboursement intégral à l’assuré de certains actes et dispositifs en optique, dentaire et audioprothèse. En effet, comme l’illustrent plusieurs études de la DREES[1], les soins dentaires et optiques font de loin l’objet des taux de renoncement les plus élevés.

 

La souscription à une complémentaire santé, condition sine qua none pour bénéficier du RAC 0

 

L’objectif annoncé est de proposer un « panier de soins » remboursé à 100 %. Celui-ci sera accessible à tous les assurés qui disposent d’une complémentaire santé, et cela sans condition de revenu. Le 100 % de remboursement sera atteint en additionnant les remboursements du régime obligatoire et complémentaires. Les personnes qui n’ont souscrit à aucune complémentaire santé (4 % de la population) n’auront donc, de fait, pas accès au reste à charge zéro. En plus de viser une meilleure couverture des Français, cette réforme s’accompagne d’une mise en avant des actions de prévention en audio et dentaire par des actes remboursés intégralement (M’T Dents, forfait préventif,…).

 

Différents types de paniers et un déploiement en trois étapes

 

Un reste à charge « maîtrisé » sera mis en place en plus du reste à charge zéro pour répondre à des besoins spécifiques de santé. Dans la pratique, opticiens, audioprothésistes et dentistes garderont donc la possibilité de proposer des offres à tarifs libres sur d’autres actes et dispositifs.

 

Dans les faits, les Français pourront choisir entre « un panier 100 % santé » à la qualité contrôlée intégralement remboursé, « un panier modéré » ou « un panier libre ». « Le panier 100 % santé » sera couvert par la complémentaire santé et l’assurance maladie obligatoire, cette-dernière voyant sa base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) augmentée ou réduite selon les équipements. L’obligation de remboursement du panier 100 % Santé sera effective en 2020 pour l’optique, « à partir de 2020 » pour le dentaire et 2021 pour les audioprothèses. Le délai entre deux remboursements sera de 2 ans pour l’optique (sauf changement de la vue) et 4 ans pour les audioprothèses.

 

Une réforme dont les coûts sont à définir pour les organismes complémentaires

 

Cette réforme est le résultat de plusieurs semaines de négociations entre les pouvoirs publics et les complémentaires santé. Ces échanges ont abouti à un équilibre subtil entre les pouvoirs publics qui ont veillé à ce que l’offre soit diversifiée et de qualité et les organismes complémentaires qui ont été attentifs à l’impact tarifaire des mesures proposées. Cependant, quelques mois après l’annonce de la mise en œuvre du RAC 0, nul ne peut prédire avec certitude l’impact de la réforme en termes de volume et donc de coûts pour les organismes complémentaires. Des experts du secteur ont calculé que 10 % des équipements vendus en optique seront des 100 % Santé, ce qui équivaut à 70 M€ de coûts de remboursements supplémentaires. En audio, seuls 35 % des 3 millions de Français nécessitant un appareillage en disposent. La Direction de la Sécurité Sociale vise un objectif de 50 %, soit une augmentation de coûts de 647 M€. En dentaire, le surcoût est évalué à 266 M€. Ces calculs sont des estimations et leur prise en charge par le RO (régime obligatoire) et le RC (régime complémentaire) n’est pas encore totalement définie.

 

Une réforme pour davantage de transparence et de lisibilité

 

Il est en revanche plus aisé d’anticiper les impacts sur les stratégies de communication mises en œuvre par les organismes complémentaires sur leurs contrats santé. En effet, leur lisibilité doit maintenant plus que jamais permettre aux assurés de pouvoir effectuer la comparaison entre eux. Les organismes complémentaires devront être en mesure d’afficher « lisiblement » leur niveau de remboursement en sus des actes compris dans le panier du RAC 0 afin que l’assuré puisse identifier son reste à payer potentiel avant de s’engager.

 

La réforme du RAC 0 s’inscrit donc dans la lignée de réformes qui ont incité à la « normalisation » des contrats santé. En effet, depuis une décennie, les pouvoirs publics souhaitent que les complémentaires santé rendent leurs garanties plus lisibles pour les assurés qui dans leur très grande majorité sont peu familiers avec les taux de BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale) et PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale) mentionnés sur les contrats santé.

 

En 2009, la Ministre de la Santé avait demandé un effort de clarté à la profession. C’est dans ce cadre que l’Unocam (Union nationale des organismes maladie complémentaire) avait publié en 2010 trois documents dont un glossaire et une « Déclaration commune portant engagement de bonnes pratiques sur la lisibilité des garanties de complémentaire santé », un effort manifestement insuffisant aux yeux des pouvoirs publics. Ainsi, en février 2014 la loi Hamon incitait les complémentaires à présenter pour chaque garantie, des exemples précis et chiffrés afin d’illustrer les niveaux de prise en charge. Cette disposition n’a jamais été réellement suivie dans les faits.

 

Enfin, pendant la campagne électorale de 2017, Emmanuel Macron avait ainsi déclaré souhaiter, dans un souci de transparence, la mise en place de contrats types de complémentaire santé. Aussi, les trois principales fédérations de la complémentaire santé – Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP), Fédération française de l’assurance (FFA) et Mutualité française (FNMF) – ont élaboré ces derniers mois des propositions communes pour améliorer la lisibilité des garanties. Ce projet, qui a aussi impliqué des associations de patients et de consommateurs, porte sur une liste d’une quinzaine d’exemples de remboursement et de reste à charge après intervention de l’assurance maladie obligatoire et complémentaire, qui seraient exprimés en euros et identiques pour tous les acteurs.

 

Les trois fédérations et l’Unocam ont élaboré, courant 2018, un dispositif devant améliorer la lisibilité des contrats en systématisant la présentation en valeur absolue de cinq grands postes de remboursement des garanties (optique, audio, dentaire, hospitalisation et soins courants). Le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) a rendu un avis favorable, en juin dernier, sur ce dispositif qui devrait entrer en vigueur début 2020.

 

En marge de ces accords et échanges menés au niveau national, les organismes complémentaires doivent donc repenser leur stratégie de communication afin que leurs assurés (actuels et prospects) puissent réaliser des choix éclairés et que leurs offres différenciantes soient plus clairement identifiées par ces derniers. Aussi, les principes posés dans le futur accord sur la lisibilité des contrats devront s’étendre à toutes les catégories d’actes ou de dispositifs. A titre d’exemple, les organismes complémentaires devront être en capacité de proposer une notice explicative et des exemples chiffrés en euros pour les situations les plus fréquentes.

 

Le RAC 0 : vers une nouvelle relation entre l’assuré.e et son organisme complémentaire

 

Par ailleurs, des outils visant à améliorer et simplifier la « relation assurés » devront être mis en place afin de remporter des adhésions et de fidéliser. Ainsi, chaque organisme complémentaire devrait être en mesure de proposer à ses assurés l’accès à un simulateur de remboursement qui apporterait une réponse en temps réel. Selon les informations renseignées, la réponse apportée par le simulateur pourrait avoir valeur contractuelle ou non. Au-delà des modalités de remboursement, c’est donc toute la relation à l’assuré et le parcours de ce dernier qui vont évoluer dans les mois à venir.

 

Les organismes complémentaires doivent donc être au rendez-vous de ces évolutions pour apporter une offre toujours plus adaptée et adaptable aux besoins de leurs assurés.

 

 

[1] Renaud LEGAL, Augustin VICARD. 2015, « Renoncement aux soins pour raisons financières », Dossiers Solidarité Santé n°66, Drees, Juillet.

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