Quelles perspectives de réforme des systèmes de santé en France et aux Etats-Unis, après les élections de D. Trump et E. Macron ? (1/2)

L’année 2017 marque l’arrivée au pouvoir de deux nouveaux dirigeants ayant pris d’importants engagements en termes de réforme des systèmes de santé, en France et aux Etats-Unis. De part et d’autre de l’Atlantique, les Français comme les Américains ont voté pour un candidat qui souhaitait incarner le renouveau dans son pays. Quelques mois après leur investiture et la formation des gouvernements, YCE fait le point sur les perspectives en matière de réforme des systèmes de santé dans les deux pays.

Première partie – Les plans de réforme du système de santé aux Etats-Unis : quelles conséquences pour l’Obamacare ?

Quelques éléments de contexte

Le système de santé américain est marqué par une forte balkanisation : la couverture maladie varie fortement en fonction de la catégorie professionnelle car la plupart des Américains sont assurés via leur employeur (151 millions de personnes). D’autres programmes, notamment publics, existent. Ainsi en 1965, pour pallier les inégalités d’accès aux soins, deux programmes d’assurance administrés par le gouvernement fédéral ont été créés : Medicare (pour les personnes de plus de 65 ans) et Medicaid (pour les personnes à faible revenu).[1] Les vétérans bénéficient également d’une couverture de santé publique à part.

Malgré l’existence de ces programmes publics, en 2008 les Etats-Unis restaient le moins protecteur de tous les pays de l’OCDE, 15% de la population ne bénéficiant pas d’une assurance maladie, soit 45 millions de personnes.[2] La loi votée au Congrès en 2010, le « Patient Protection Affordable Care Act » (plus connue sous le nom de « Obamacare »), prévoyait d’élargir l’accès aux soins. En rendant obligatoire, sous peine d’amende, la souscription à une assurance maladie pour toute personne résidant aux Etats-Unis, Obamacare n’a pas créé d’assurance publique, mais a fait baisser la part d’Américains non-assurés à moins de 9%.[3] Obamacare a notamment mis fin à la possibilité pour un assureur de refuser la souscription d’un contrat, d’augmenter ses tarifs, ou de résilier un contrat s’il apparaissait qu’un individu avait des antécédents médicaux (« pre-existing conditions »). Ces règles, si elles ont élargi l’accès à une couverture maladie, sont loin de faire l’unanimité : la notion d’obligation fédérale de s’assurer est très impopulaire auprès d’une population américaine traditionnellement opposée à l’intervention gouvernementale.

Bien qu’il soit le plus coûteux au monde en termes de PIB (le montant total des dépenses de santé aux Etats-Unis, publiques et privées, s’élève à 17% du PIB)[4], le système de santé américain laisse des pans entiers de la population dépourvus de couverture maladie. Cet état de fait, ainsi que l’équilibre précaire d’Obamacare, a entraîné de multiples tentatives de réforme. Cependant, le récent aveu du Président américain quant à sa maîtrise de ce sujet primordial en politique publique a beaucoup inquiété les observateurs : Donald Trump a en effet déclaré en février que la santé était un « sujet incroyablement complexe » et que « personne ne savait que le système de santé pouvait être aussi compliqué. »[5] Cette déclaration du Président américain n’a pas rassuré les élus du Congrès, et a contribué à l’échec de plusieurs tentatives de réforme du système de santé américain au cours des derniers mois.

 

L’ambition des Républicains : un système moins coûteux, sans les contraintes d’Obamacare

Donald Trump prône la fin des contraintes imposées par Obamacare, insistant sur le fait qu’il les trouve injustes pour les entreprises. Centrée sur la concurrence entre les assureurs privés, Obamacare devait faire baisser les primes d’assurance payées par les Américains, mais selon Trump, la réforme emblématique des années Obama a eu l’effet opposé dans de nombreux Etats.[6] Malgré les progrès en termes de couverture qu’elle a permis d’accomplir, Obamacare connaît d’importants dysfonctionnements. Ainsi par exemple, le coût d’acquisition d’une assurance maladie pour un individu reste souvent bien plus élevé que l’amende à payer, ce qui amène de nombreux individus bien portants à ne pas s’assurer, entraînant des cotisations de plus en plus élevées pour les personnes ayant souscrit à une assurance. Les Américains ont par conséquent vu le coût de l’assurance maladie augmenter en moyenne de 25% en 2017 : une hausse significative pour les foyers les plus pauvres, mais qui touche tout particulièrement la classe moyenne qui ne bénéficie pas des subventions de l’Etat fédéral dans le cadre de Medicaid.[7] Une telle concentration de personnes ayant besoin de soins médicaux souvent coûteux parmi la population assurée a entraîné un retrait en masse des assureurs du marché des assurances individuelles[8] : 19% des individus s’étant inscrits dans le système Obamacare en 2017 n’ont ainsi accès qu’à un seul assureur.[9]

C’est sur cette lecture des événements que Donald Trump a fondé son programme, dans lequel il proposait de donner plus de liberté de choix aux Américains et d’éviter l’augmentation de la dette publique. Sa promesse sur Twitter « d’abroger et de remplacer Obamacare » a ainsi reçu beaucoup de soutien de la part des Américains.

Cette mesure faisant partie de son « 100 Days Plan », les Républicains ont travaillé sur un nouveau texte immédiatement après leur victoire : le « American Health Care Act (AHCA) » porté par Paul Ryan, Président de la Chambre des représentants, qui a été soumis au vote à la Chambre Basse en mars. Toutefois, c’est un texte qui ne fait pas l’unanimité au sein des Républicains : il ne satisfait pas les plus modérés.[10] La proposition de loi supprimait en effet plusieurs avancements critiques, notamment les sanctions financières imposées aux particuliers en cas de non-souscription à une assurance maladie (de l’ordre de 600 dollars par an pour une personne seule) ainsi que l’obligation pour les entreprises de plus de 50 salariés de proposer une couverture à l’ensemble de leurs employés.[11] Selon les projections faites par le Bureau du budget du Congrès (CBO)[12], ces aménagements d’Obamacare auraient privé environ 24 millions d’Américains d’accès à une couverture maladie d’ici à 2026.[13] Les factions du Parti Républicain ne parvenant pas à se mettre d’accord sur cette proposition de texte, elle n’a pas été adoptée en l’état.

Au mois de mai, les Républicains sont revenus à la charge après cet échec, ajoutant plusieurs amendements pour unifier les factions du Parti (mais gardant l’obligation de souscrire à une assurance). Le nouveau texte propose alors une abrogation partielle de Obamacare, le « Better Care Reconciliation Act (BCRA) ». Rédigé par le sénateur Mitch McConnell de l’Etat du Kentucky, il prévoit une diminution massive des aides financières du gouvernement aux particuliers ainsi que du budget de Medicaid. Notamment, le texte comporte une disposition permettant aux assurances de se soustraire à l’interdiction d’augmenter les cotisations des assurés pour cause d’antécédents médicaux. Mais cette deuxième tentative suscite à nouveau l’opposition de plusieurs sénateurs Républicains. En réponse à cela, le parti a alors proposé une abrogation totale, nommée « Obamacare Repeal Reconciliation Act (ORRA) » le 13 juillet, ce qui a rapidement échoué.8 Dans une étude, le CBO a estimé que l’abrogation (ORRA) de Obamacare souhaitée par les Républicains ultraconservateurs augmenterait le nombre de personnes non-assurées d’environ 17 millions en 2018, progressant jusqu’à 32 millions en 2026.[14] Toujours selon cette étude, l’abrogation partielle (le BCRA) telle qu’elle était présentée devait, elle, provoquer une augmentation de 15 millions du nombre des personnes non assurées en 2018, jusqu’à 22 millions en 2026.[15] En revanche, le BCRA diminuerait la dette fédérale d’environ 321 millions de dollars entre 2017 et 2026. Après encore un autre échec d’abrogation partielle (une reformulation du AHCA nommé le « Health Care Freedom Act ») au Sénat avec un vote serré de 51 contre 49, des efforts bipartisans de réforme du système de santé ont émergé.

Tandis que le Congrès tente de formuler des solutions aux dysfonctionnements d’Obamacare, le Président Trump menace de « laisser Obamacare imploser et échouer » et de blâmer les Démocrates pour cet échec.[16] Donald Trump pourrait ainsi mettre fin à certaines subventions Obamacare aux assureurs. La mise en œuvre de cette menace, selon le CBO, augmenterait les cotisations et ajouterait 194 milliards de dollars à la dette fédérale sur une décennie.[17] Des subventions différentes augmenteraient pour compenser l’arrêt des paiements aux assureurs (qui remboursent leurs dépenses directes pour les personnes ayant un revenu modeste). Ci-dessous les estimations des impacts sur les cotisations et la dette fédérale si Donald Trump mettait un terme aux subventions Obamacare aux assureurs :

En conclusion, Donald Trump continue de lutter contre le système, qu’il estime coûteux, complexe et qu’il considère comme une intrusion de l’Etat dans le secteur privé. Obamacare rencontre de nombreux dysfonctionnements qui restent à résoudre ; sur ce point les Démocrates et les Républicains sont d’accord. Toutefois, l’approche qui consiste à laisser le système en place échouer causerait plus de répercussions adverses pour la classe moyenne, comme le démontrent les projections ci-dessus, que ne le ferait une démarche plus constructive de recherche d’un accord bipartisan.

 

Par Elisa Hicks, YCE Partners

 

Pour mieux comprendre le fonctionnement du système législatif américain et les étapes d’une réforme, nous vous invitons à consulter ces articles :  

http://www.wikiterritorial.cnfpt.fr/xwiki/wiki/econnaissances/view/Notions-Cles/LesystemepolitiquedesEtats-Unis#H2.2LepouvoirlE9gislatifouleCongrE8s

 

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4194925/

[2] https://www.cairn.info/revue-pratiques-et-organisation-des-soins-2009-4-page-309.htm

[3] https://www.cnbc.com/2017/02/14/the-rate-of-uninsured-americans-hits-a-record-low-as-obamacares-future-remains-a-question-mark.html

[4] http://www.oecd.org/fr/els/systemes-sante/base-donnees-sante.htm

[5] Thrush, Glenn, et Jonathan Martin, « On Senate Health Bill, Trump Falters in the Closer’s Role », The New York Times, 27 juin 2017.

[6] https://www.forbes.com/sites/theapothecary/2016/07/28/overwhelming-evidence-that-obamacare-caused-premiums-to-increase-substantially/#4e05ce7615be

[7] https://www.forbes.com/sites/nickclements/2016/10/25/obamacare-premiums-increase-25-is-the-death-spiral-here/#61aa367d6429

[8] Dans l’Alabama, Blue Cross Blue Shield, l’unique assureur encore present sur le marché, dépense 1,20 dollars en prestations pour chaque dollar qu’il collecte en cotisations.

[9] Khazan, « Why so many Insurers are leaving Obamacare », The Atlantic, 11 mai 2017.

[10] https://www.theguardian.com/us-news/2017/may/03/obamacare-repeal-healthcare-reform-trump-republicans

[11] https://www.congress.gov/bill/115th-congress/house-bill/277

[12] Le CBO est un organisme indépendant rattaché au Congrès Américain dont les travaux pourraient être comparés à ceux de la Cour des Comptes en France

[13] https://www.nytimes.com/2017/03/13/us/politics/affordable-care-act-health-congressional-budget-office.html?mcubz=1

[14] Davis, Julie Hirshfeld, Thomas Kaplan, et Maggie Haberman, « Trump Demands that Senators Find a Way to Replace Obamacare », The New York Times, 19 juillet 2017. Web. 01 août 2017.

[15] Kaplan, Thomas, et Robert Pear, « Senate Leaders Press for Health Care Vote, but on Which Bill ? », The New York Times, 20 juillet, 2017. Web. 01 août 2017.

[16] https://www.theguardian.com/us-news/2017/jul/28/obamacare-trump-implode-healthcare-bill

[17] https://www.nytimes.com/interactive/2017/08/15/us/what-happens-if-health-subsidy-payments-stop.html?mcubz=3